Οστεονέκρωση της κεφαλής του μηριαίου οστού. Χειρουργική αντιμετώπιση σε συνδυασμό με σύγχρονες βιολογικές θεραπείες.

Δυστυχώς η οστεονέκρωση της μηριαίας κεφαλής είναι μια νόσος που αφορά νέους ασθενείς ηλικίας 35-45 ετών, με τριπλάσιο ποσοστό εμφάνισης στους άντρες σε σχέση με τις γυναίκες  και αποτελεί την πιο σημαντική αιτία για πραγματοποίηση ολικής αρθροπλαστικής ισχίου σ’ αυτή την ηλικιακή ομάδα.

Η αιτιολογία της νόσου αυτής είναι πολυπαραγοντική και μπορεί να είναι απότοκος είτε κάποιου τραυματισμού, προηγούμενης επέμβασης ή αναπτυξιακής διαταραχής, είτε να οφείλεται σε παράγοντες όπως:

• η χρόνια χρήση κορτικοστεροειδών για νόσους όπως άσθμα, ρευματοειδής αρθρίτιδα κλπ.
  
• ο αλκοολισμός
• η θρομβοφιλία, μια νόσος που επηρεάζει την πηκτικότητα του αίματος και στις περισσότερες περιπτώσεις δεν είναι γνωστή από τους πάσχοντες
• ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος (ΣΕΛ)
• αιματολογικές νόσοι που συνδέονται με διαταραχές των αιμοπεταλίων όπως π.χ. η δρεπανοκυτταρική αναιμία
• η υπερλιπιδαιμία (υψηλή χοληστερόλη)
• φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου
• η ακτινοβολία
• οι καταδύσεις

Σε πολλές περιπτώσεις η ανεύρεση της αιτίας που προκάλεσε τη νόσο δεν καθίσταται δυνατή οπότε την ονομάζουμε ιδιοπαθή οστεονέκρωση. Υπάρχουν δύο μηχανισμοί που μπορούν να προκαλέσουν διαταραχή στην αιμάτωση του υποχόνδριου οστού: ο τραυματικός και ο μη τραυματικός. Ο πρώτος αφορά τον άμεσο τραυματισμό των αγγείων που τροφοδοτούν με αίμα τη μηριαία κεφαλή και ιδιαίτερα τις περιοχές υψηλής φόρτισης, οπότε τα οστικά κύτταρα της περιοχής ισχαιμούν, υποοξυγονώνονται και τελικά νεκρώνονται. Ο δεύτερος μηχανισμός αφορά αίτια που μπορούν να προκαλέσουν εμφάνιση θρόμβων μέσα στα αγγεία αυτά (π.χ. θρομβοφιλία, δρεπανοκυτταρική αναιμία) καθώς και την από έξω συμπίεση των τοιχωμάτων των αγγείων που προκαλούν διαταραχή ή διακοπή της ροής του αίματος (π.χ. οστικό οίδημα). Πρόσφατα γενετικοί παράγοντες που διαταράσσουν την δομή και λειτουργία των οστικών κυττάρων έχουν ενοχοποιηθεί ότι συμβάλλουν στην εμφάνιση της νόσου.

Η οστεονέκρωση αναπτύσσεται σε στάδια. Ο πόνος στο ισχίο είναι συνήθως το πρώτο σύμπτωμα. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε έναν αμβλύ ή έναν παλλόμενο πόνο στη βουβωνική χώρα ή στην περιοχή των γλουτών. Καθώς η ασθένεια εξελίσσεται, γίνεται πιο δύσκολο να σταθεί κανείς και να βάλει βάρος στο προσβεβλημένο ισχίο και η κίνηση της άρθρωσης του ισχίου είναι επώδυνη. Μπορεί να χρειαστούν από αρκετούς μήνες έως περισσότερο από ένα χρόνο για να προχωρήσει η ασθένεια. Είναι πολύ σημαντικό λοιπόν να διαγνωστεί έγκαιρα η οστεονέκρωση, επειδή ορισμένες μελέτες δείχνουν ότι η έγκαιρη θεραπεία σχετίζεται με καλύτερα αποτελέσματα.

Ο τυπικός εργαστηριακός έλεγχος δεν αποδίδει συνήθως  παθολογικά αποτελέσματα αλλά η περαιτέρω έρευνα μπορεί να ανακαλύψει τις παθολογικές καταστάσεις που συσχετίζονται με την οστεονέκρωση όπως η θρομβοφιλία, ή ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος. Οι απλές ακτινογραφίες (Εικόνες 1,2) ενώ χρησιμοποιούνται για την ταξινόμηση σε στάδια της νόσου, δεν είναι ιδιαίτερα χρήσιμες καθώς στα πρώιμα στάδια δεν έχουν ευρήματα ενώ όταν εμφανιστούν ακτινογραφικές αλλοιώσεις η νόσος έχει προχωρήσει. Έτσι η μαγνητική τομογραφία αποτελεί τη μέθοδο εκλογής για την πρώιμη διάγνωση και ταυτοποίηση της νόσου (Εικόνα 3).

εικόνα 1

εικόνα 2

εικόνα 3

Αν και οι συντηρητικές θεραπευτικές επιλογές – όπως τα αντιφλεγμονώδη φάρμακα, οι αλλαγές στη δραστηριότητα του πάσχοντος και η χρήση πατερίτσας για αποφόρτιση – μπορούν να βοηθήσουν στην ανακούφιση του πόνου και να επιβραδύνουν την εξέλιξη της νόσου, οι πιο επιτυχημένες θεραπευτικές επιλογές είναι οι χειρουργικές. Ασθενείς με οστεονέκρωση που έχει εντοπιστεί σε πολύ πρώιμα στάδια (πριν καταρρεύσει η μηριαία κεφαλή) είναι πιθανοί υποψήφιοι για επεμβάσεις διάσωσης του ισχίου. Υπάρχουν πολλές διαφορετικές χειρουργικές επεμβάσεις που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της οστεονέκρωσης του ισχίου. Στα πρώιμα στάδια της νόσου η αποσυμπίεση του πυρήνα του οστού της μηριαίας κεφαλής (core decompression) αποτελεί την θεραπεία εκλογής επικουρούμενη από τοποθέτηση μοσχευμάτων, αγγειούμενων μοσχευμάτων (αγγειούμενη περόνη) και πορώδους τανταλίου. Οι επεμβάσεις αυτές ενώ δίνουν καλό προσωρινό αποτέλεσμα δεν απέδωσαν τα αναμενόμενα σε βάθος χρόνου με αποτέλεσμα να καταλήγουν οι ασθενείς στην λύση της ολικής αρθροπλαστικής σε νεαρή ηλικία.

Ο συνδυασμός της αποσυμπίεσης του πυρήνα του οστού της μηριαίας κεφαλής (core decompression) με τις σύγχρονες βιολογικές θεραπείες όπως είναι η τοποθέτηση αυτόλογων πρόδρομων μεσεγχυματικών κυττάρων (βλαστοκύτταρα) ή αυξητικών παραγόντων (π.χ. PRP – Platelet Rich Plasma) αποτελεί την πιο σύγχρονη θεραπευτική προσέγγιση.

Τα βλαστοκύτταρα μπορούν να προέρχονται (να συλλέγονται) από διάφορους ιστούς όπως για παράδειγμα από μυελό των οστών, περιφερικό αίμα ή λιποκύτταρα και αποτελούν αρχέγονα μεσεγχυματικά κύτταρα που διατηρούν την ικανότητα πολλαπλασιασμού των αλλά και τη δυνατότητα διαφοροποίησης (μετασχηματισμού) σε μια πλειάδα κυττάρων διαφορετικών ιστών (π.χ. οστό, χόνδρο κλπ.). Με τον τρόπο αυτό παίζουν καθοριστικό ρόλο στην αναγέννηση και διατήρηση της δομής και της ακεραιότητας των κυττάρων διαφόρων ιστών (υποχόνδριο οστό, αιμοφόρα αγγεία), συντελώντας έτσι στην αποκατάσταση και ΄΄επιδιόρθωση΄΄ της προσβεβλημένης περιοχής αναχαιτίζοντας τη διαδικασία κατακρήμνισης της αρθρικής επιφάνειας, της αλλοίωσης της σφαιρικότητας της μηριαίας κεφαλής και συνεπακόλουθα την ανάπτυξη πρώιμης αρθρίτιδας. Τα βλαστοκύτταρα αφού ληφθούν 1,5 περίπου μήνα πριν το χειρουργείο, καλλιεργούνται και αφού αποκτηθεί ο κατάλληλος πληθυσμός κυττάρων εγχέεται στην περιοχή της χειρουργικής αποσυμπίεσης με σκοπό την διαφοροποίησή τους σε οστεοκύτταρα και αντικατάσταση του προσβεβλημένου οστικού ιστού. Ταυτόχρονα με την τοπική δράση αυξητικών παραγόντων που απελευθερώνουν θα προάγει τόσο την οστεογένεση όσο και την αγγειογένεση δηλαδή την παραγωγή νέου οστού και αιμοφόρων αγγείων με στόχο την αποκατάσταση της βλάβης και την αποφυγή μιας πρώιμης αρθροπλαστικής σε νεαρή ηλικία.

εικόνα 4

Η τοπική έγχυση PRP, εναλλακτικά δρα με παρόμοιο τρόπο καθώς οι παρεχόμενοι στην περιοχή αυξητικοί παράγοντες θα συντελέσουν αντίστοιχα στην προαγωγή της παραγωγής και διατήρησης της δομής των στοιχείων εκείνων που έχουν προσβληθεί αναχαιτίζοντας την αποδόμηση τους και την στηρικτική τους ικανότητα απομακρύνοντας την πιθανότητα της επιπέδωσης της μηριαίας κεφαλής. Οι νέες αυτές βιολογικές θεραπείες είναι εξαιρετικά σημαντικές προσθήκες που προσφέρει η Αναγεννητική Ορθοπαιδική στη φαρέτρα αντιμετώπισης παθολογιών του μυοσκελετικού που στο παρελθόν δυσκολευόμασταν να αναχαιτίσουμε ή να αντιμετωπίσουμε.